Karaciğer yağlanmasına dikkat!

Serpil Dokurel - PembeNar

Karaciğer önemli bir organ mıdır, ne işe yarar?

Karaciğer vücudumuzun en büyük organıdır, 1.5 kg.dır. Karın sağ üstte memebaşı çizgisinden kaburgaların bittiği kavis arasında yerleşir, sola doğru orta hattan geçerek mide ile sol diafram kubbesi arasına yerleşir. Karaciğerden dakikada 1500cc kan geçer yani vücumuzun en çok kanlanan organıdır. Başka organların 2 ayrı tip damarı varken karaciğerin 3 tip damarı vardır. Atardamar, toplardamar ve portal damar.

En önemli görevi tüm yediğimiz besinler, aldığımız ilaçlar bağırsaklardan emildikten sonra karaciğere gelir ve burada vücuda zaralı olabilecek bölümleri ayrılır, zararsız hale getirilir. Faydalı bölümler vücuda dağılırken, zararlı kısımlar safra, dışkı veya idrarla atılır. Ayrıca aç kaldığımız durumda depoladığı şekeri kana bırakarak kan şekerimizin düşmesini engeller. Günlük 1.5 L safra üretir, vücuda yaralı proteinleri, kandaki pıhtılaşma faktörlerini sentezler.
Yaşam için olmazsa olmaz bir organdır.

Karaciğerde kanser nasıl gelişir?

Karaciğer kanserleri 2 gruptur. Birincisi karaciğerinde kendinden gelişen primer karaciğer kanserleri, ikincisisi karın içi ve diğer organlardan karaciğere gelen metastatik karaciğer kanserleri. En sık görülen 2. gruptur, 20 kat daha sıktır. Kalın bağırsak mide ince bağırsak rektum ve pankreas gibi tüm karın içi organlar lenf bezlerinden sonra ilk yayılımlarını karaciğere yapar. Ayrıca meme, akciğer gibi karın dışı organlar da karaciğere metastaz yapabilirler.
Karaciğerin hücrelerinden kaynaklanan HCC dediğimiz hepatoselüler kanser ve safra kanalından kaynaklanan kolanjiyo kanser en sık primer tümörleridir.

Karaciğer kanseri açısından kimler risklidir?

HCC gibi primer karaciğer kanserini arttıran en önemli risk faktörleri hepatit b,c, alkol, sigara, siroz ve karaciğer yağlanmasıdır.

• Hepatit virüsleri: HCC’nin %75-80’i hepatit B ve Hepatit C virüslerine bağlıdır. Hepatit C virüsü taşıyanlarda HCC riski 17.5 kat daha fazladır.

• Siroz: Primer malign KC tümörlerinin %60’ında Siroz sorumludur. Sirotik hastaların %4.5’unda kanser gelişmektedir.

• Kötü şartlarda kurutulmuş besinlerde bulunan Aflatoksin (aspergillus hepatotoksini), doğum kontrol hapları, anabolik steroidler de karaciğer kanseri riskini arttırır. Kötü koşullarda kurutulmuş pul biber, kuru incir, kayısı ve dut , fındık hepsi aflotoksin açısından riskli gruba girer.

• Genetik Metabolik hast (Hemokromatozis, antitripsin eksikliği, Wilson hastalığı)

Metastatik KC kanseri: Karaciğerin en sık görülen malign tümörleridir. Metastaz açısında her kanserli hastada karaciğere metastaz yapma potansiyeline sahiptir. Regionel Lenf nodlarından sonra en sık metastaz saptanan organ KC’dir. Karaciğere en sık metastaz yapan tümör Kolorektal Kanserlerdir (KRK). KRK’lerin yaklaşık yarısı KC metastazı yapar.

Karaciğer yağlanması da karaciğer kanserine neden olur mu?

Karaciğer yağlanması karaciğer hücrelerinde normalden fazla yağ toplanması nedeniyle ortaya çıkan bir hastalıktır ve Türkiye'de ve dünyada gittikçe artan bir durumdur. Karaciğer yağlanması için önlem alınmazsa veya tedavi edilmezse siroz ve karaciğer kanserine neden olabilir. Kilo vermek, düzenli spor yapmak, hayvansal yağlardan ve işlenmiş şekerli yiyeceklerden uzak durmak veya Akdeniz diyetine geçmek karaciğer yağlanmasına iyi gelir.

Karaciğer kanserinin belirtileri nedir?

Hepatoselüler kanserde En sık görülen semptomlar hastaların %80’inde bulunan kilo kaybı ve halsizliktir. Karın üst ve sağda ağrı hastaların yarısında vardır. On hastadan birinde tümör iç kanamaya neden olabilir. Hastaların yarısından fazlasında asit dediğimiz karın içinde su toplanır ve karın şişer. Budd-Chiari, sarılık, hemobili ve ateş ile de başvurabilir. Paraneoplastik sendrom (hipokalsemi, Hipoglisemi, Eritrositoz) seyrek de olsa vardır.
Karaciğer metastazı olan hastaların da üçte ikisinde karın ağrısı, asit, sarılık, karaciğer büyümesi, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi belirtiler vardır. Muayene sırasında karaciğer büyümüş, ağrılı ve düzensizleşmiş olarak saptanır.

Karaciğer kanserinde teşhis nasıl yapılır? Biyopsi gerekir mi?

Hastada sarılık, karaciğer büyümesi ve karında su toplanması varsa muayenede anlaşılır ve karaciğer kanserinden şüphlenilerek karaciğere ait kan tetkikleri (biyokimya tetkikleri, tümöre özel AFP ve CEA) yaptırılır. Daha sonra ultrason ve Bilgisayarlı tomografi veya MR gibi karaciğer radyolojik tetkikleri yapılır. Çoğu hastada bu tetkiklerle karaciğer kanseri teşhisi yapılabilir. İğne biyopsisine (İAB) gerek yoktur, çünkü biyopsi %1-3 tümörün yayılmasına veya özellikle sirozlu hastalarda kanamaya neden olabilir. Ancak ameliyat öncesi kemoterapi gibi tedavile planlanıyorsa biyopsi düşünülmelidir.

Karaciğer kanseri nasıl tedavi edilir, ameliyat en önemli silah mıdır?

İster primer karaciğer kanseri olsun ister metastaz olsun en iyi sonuç ameliyatla alınır. Ancak HCC de altta yatan bir siroz olduğundan sirozun ciddiyeti de ameliyat kararını etkiler. Şöyleki tümör küçük, uygun yerde ve kolay bir ameliyatla alıncak şekilde, ancak siroz ağır ise o zaman tümörü almaktan ziyade karaciğer nakli öneririz. Siroz yeni ve hafif ise o zaman ameliyatla karaciğerin tümörlü kısmı çıkarılır.

Metastazda ise en iyi sonuç her zaman cerrahidir. Ancak metastazlar genelde tek olmaz. Eskiden karaciğerin kolorektal kanser metastazlarında kolorektal kanserler evre 4 denilerek ameliyat edilmez ve sadece KT ile takip edilirdi. Sonradan ameliyat edilmeye başlandı, ancak karaciğerin tek tarafını tutan, sayısı 4 den fazla olmayan veya 5cm den küçük metastazlara ve karaciğer dışında tümör yok ise ameliyat denilirken günümüzde radikal değişimler oldu. Artık metastazın büyüklük ve sayının önemi yok, eğer ameliyatta her metastaz çıkarılabiliniyorsa ve çıkarılamayanlar RF ablasyon dediğimiz yöntemle yakılabiliyorsa kalan karaciğer de hastaya yetecekse (total karaciğer hacminin %25-30, kemoterapi görmüş hastalarda %40) kesinlikle ameliyat yapıyoruz.

Geçmişte KRK metastazları %20 ameliyat edilebiliyorken şimdi bu oran 2 katına çıkarıldı. Hatta metastaz ameliyatından sonra tekrar nüks olursa ikici kez karaciğer metastaz cerrahisi %20 yapılabilir oldu. Tabi karaciğer dışında saptanan tümörlü alanlar da çıkarılmalı. Bazen karaciğerin bir lobu çıkarılıp diğer taraf metastazları yakılabilmekte veya kalacak karaciğer yeterli değilse Portal ven embolizasyonu dediğimiz yöntemle karaciğerin tümörlü tarafının damarı anjiyografik olarak tıkanır ve 2-6 haftada kalan karaciğerin büyümesi beklenerek sonra ameliyat yapılır.

Karaciğer ameliyatlarından neden korkulur, zor mudur?

Karaciğer yüzey anatomisi ilk kez MÖ 2000’de Babilonya’da kilden modellerle tariflenmiştir. Babilonya, Ertüsk, Grek ve Romalılarda karaciğerin geleceği tahmin ettiren bir organ yani tek kehanet organı olduğuna inanılırdı. Hatta ruhu barındırdığı, tüm akli ve duygusal yetilerin merkezindeki organ olarak kabul edilirdi. Karaciğerin ruh için gerekli besini sağladığını söyleyen Hipokrat (MÖ 4-3yy) ilk kez karaciğer travmasının ciddi bir olay olduğunu yazmıştır. 1800’lü yılların ikinci yarısında Avrupa’da mide ve safra kesesi ameliyatı yapılmaya başlanmıştı, ancak karaciğer cerrahisi hala olanaksız görülüyordu.

Karaciğerin anatomisi iyice anlaşıldıktan sonra ilk karaciğerin sağ lobunu çıkarma ameliyatını Alman Wendell 1911'de gerçekleştirdi, daha sonra benzer ameliyatlar 50'li yıllarda yaygınlaşmaya başladı ( Japon Honjo 1950, Fransız Lortat-Jacob 1952, İngiliz Quattlebaum 1953 vs). Karaciğer cerrahisinin duayenlerinden biri olan ABD'den Blumgart 70'li yıllarda bu cerrahiyi yagınlaştırdı, ancak karaciğer ameliyatlarından sonra 4 hastadan biri ölmekteydi.

Temel sorun kanamaydı, çünkü Karaciğerin anatomisi zor, kanlanması çok fazladır. 80'li yıllardan sonra karaciğer, pankreas ve safra (HPB) cerrahisi merkezlerinin kurulması ve cerrahların bu alanda özelleşmesi ile sonuçlar değişti. Spesifik karaciğer cerrahları ve teknolojik aletlerin desteği ile 2000'li yıllara gelindiğinde majör karaciğer cerrahisinde ölüm oranları %5'e kadar düşürülebildi.

Günümüzde HPB cerrahi merkezlerinde hasta siroz değilse karaciğer ameliyatlarından sonra ölüm oranları %0-2'dir. Bu nedenle majör karaciğer ameliyatı olacak hastaların bu konuda uzmanlaşmış HPB cerrahlarına başvurması hem ameliyat sonrası olası komplikasyonları hem de ölüm riskini an aza indirmiş olacaklardır.

Ameliyat dışında umut verici başka yöntemler varmı?

Ameliyat her şekilde zorlanılmalıdır, ancak ameliyat sonrası hastada bırakılan karaciğer hacmi yeterli gelmeyecekse veya teknik olarak ameliyat mümkün değilse en başta kemoterapi yapılabilir, hatta karaciğer damarına kateter yerleştirilip karaciğerin doğrudan kendisine yüksek doz kemoterapi ilacı verilebilir. Bu yöntemlerle ameliyat edilmesi sakıncalı denilen hastaların %30'u ameliyat edilebilir hale gelir.

Kemoterapi ilaçları özel yağlı ilaçlarla doğrudan tümöre verilebilir ki buna transarteryel kemoembolizasyon (TAKE) denir. Bazı olgular buna uygun değilse yine arterden tümör hücrelerinin tutacağı radyoaktif microküreler verilir (TARE) ve bunların tümör hücrelerini öldürmesi beklenir.

Ayrıca RF ablasyon denilen yöntemle 3cm'den küçük tümörlerde tümörün içine iğne ile girilip tümör yakılabilir. RF yakma yönteminden ameliyatta da yaralanılır. Ameliyat şansını %20'den %40 a çıkarır.