Mide kanseri tedavisinde güncel yaklaşımlar

Bir önceki yazımda mide kanserinin ülkemizde Batı ülkeleri ve Japonya ile kıyaslandığında geç teşhis edildiği ve bu gecikmenin sonuçlarının ağır olduğundan bahsetmiştim. Tedavide en önemli nokta hastalığın tanı konulduğu andaki evresidir. Tedavi hastalığın evresine, hastanın genel sağlık durumuna göre hasta ile konuşarak planlanır.  

Erken mide kanserinde ameliyata bile gerek kalmadan endoskopik tedavi mümkünken ikinci ve üçüncü evrede klasik cerrahi yöntemler uygulanır. Dördüncü evrede kemoterapi öne çıkar. Kanama ve tıkanma gibi durumlarda palyatif cerrahi gerekse de çoğunlukla bu evrede tedaviye kemoterapi ile başlanır.

Mide kanserinin tedavisinde son zamanlarda birçok yeni yaklaşım ve yöntem geliştirildi. Tedavinin kişiselleştirilmesi ve yeni yöntemler başarı oranını artırdı. Mide kanseri ameliyatlarının iki hedefi vardır; kanserli dokuyu çıkarmak ve kansere bağlı yeme bozukluğu, kusma, kanama gibi rahatsızlıkları tedavi etmektir. Endoskopik yöntemlerde tanı; kromoendoskopi, dar bant görüntüleme ve endo-ultrason gibi tekniklerle konur,  büyüklüğü 2 cm’e kadar kitlelerin tedavisinde endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) kullanılır.  

Cerrahi yöntemlerde çıkarılacak mide hacmine göre farklı yöntemler uygulanır. Laparoskopik ve robotik cerrahi daha çok erken evre hastalarda tercih edilir. Bu yöntemlerde daha az kesi yapılması ve erken dönemde ayağa kalkma avantajı vardır. Cerrahi uygulamalarda süre yapılan işlemin çeşidi ve zorluğuna göre 2-5 saat sürebilir. Midenin tamamı ya da üçte ikisi çıkarılır ve buna lenf bezlerinin çıkarılması ilave edilir. Bizim de kliniğimizde yaptığımız çalışmada tespit ettiğimiz gibi yaşam kalitesi midenin bir kısmının bırakıldığı hastalarda daha iyi olmaktadır. Kitle tamamen çıkarılamayacak durumda ise midenin boşalmasını veya beslenmeyi sağlayıcı işlemler uygulanır. Ameliyat sonrası hemen beslenemeyecek hastalara kemoterapiye toleransı da artırmak için ince bağırsağa tüp yerleştirilebilir. Bazı ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile evrelemesi tam yapılamayan hastalarda ameliyat iki kademeli yapılır. Ameliyatta ilk olarak karın içi sıvısından inceleme yapılır, kanserli hücreler bulunursa evre 4 olduğu kabul edilir. Böylece vakaların %60'ında gereksiz ameliyat ve tedavi aksaması önlenebilir. Bu hastaların ortalama sağ kalım süresi yaklaşık 12 aydır. Beş yıllık sağ kalım oranı ise %7 civarındadır. Mide kanserinde karaciğere yayılma varsa ileri evre kabul edilir. Tek, küçük bir yayılım varlığında karaciğerdeki bu alan çıkarılır. Bazı hastalarda dalak ve çevresindeki lenf bezleri, kalın bağırsak ve pankreas da tutulabilir bu kısımlar mide ile birlikte çıkarılır.

Son zamanlarda ERAS dediğimiz cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme protokolleri uygulanmaktadır.  Ameliyat öncesi organ fonksiyonunu koruyarak, sonrasında stres tepkisini azaltarak cerrahi işlemlerde erken iyileşme sağlanmaktadır. Erken dönemde drenler çıkarılıp hasta hareket ettirilir ve beslenmeye başlanır.

Mide ameliyatlarının da her ameliyatta olduğu gibi bazı komplikasyonları olabilir. Ameliyat sonrası iltihaplanma, pankreas fistülü, kanama, anesteziye bağlı yan etkiler erken dönemde görülebilir. Çoğunlukla hafif atlatılan bu komplikasyonlar bazen ölümcül olabilir. Hastaların yemekten sonra gıdaların ağızlarına gelmesi şikayetleri görülebilir, zamanla azalır. Konsantre ve şekerli gıdalar alınırsa kan şekerinde önce yükselme, sonra düşmeye bağlı soğuk terleme, halsizlik, tansiyon düşmesi vb. şikayetler olabilir. Yine geç dönemde beslenme yetersizliğine bağlı zayıflama, vitamin, mineral eksiklikleri ve bunlara bağlı bulgular görülebilir.

Kemoterapi ve immünoterapi

Kanser tedavisi için geliştirilen ilaçların damar yolu veya ağız yolu ile hastaya verilmesine kemoterapi denir. Bu ilaçlar genellikle kanserli hücrelerin bulunduğu organlara ve dokulara giderek etkilerini gösterirler. Kemoterapi, genellikle mide kanseri ameliyatından sonra verilir, yemek borusuna yakın tümörler ve ileri evre tümörlerde ameliyattan önce tümörü küçültmek için de verilebilir. Ameliyatla tamamen çıkarılamayan kanserlerde radyoterapi ve kemoterapi birlikte verilebilir.

İmmünoterapi, diğer bir güncel tedavi yaklaşımıdır. Kanser immünoterapisi, vücudun bağışıklık sistemini güçlendirerek kanser hücrelerinin oluşumunu önleyen, kontrol altına alınmasını veya öldürülmesini sağlayan tedaviler olarak tanımlanmaktadır. Burada tedavi kanser hücrelerine doğrudan etki etme şeklinde değil, bağışıklık sistemini aktif hale getirerek tümöre saldırmasını sağlamak şeklinde olmaktadır. Bu yöntem tek başına ya da kemoterapi ile beraber kullanılabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda tümörün küçülmesine katkı sağlayarak hastalığın ilerlemesini geciktirdiği bu sayede yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir.

Genetik çalışmalar ilerledikçe tedavilerin bireyselleştirilmesi ve buna yönelik yeni ilaçların geliştirilmesi gündeme gelmiştir. İnsan genom projesinin açıklanması ile birçok tümörün gelişimde rol alan önemli yolaklar ve moleküller keşfedildi. Bu moleküllerden sorumlu genler araştırılıp geliştirildikçe kanser tedavisinin kişileştirilmesi için önemli adımlar atıldı. Burada amaç biyobelirteçlerin belirlenmesi ve kullanımı, bu sayede hastaya en yüksek etkinlik ve en az yan etkiyle ideal tedavinin yapılmasıdır. Mide kanserinde birçok çalışma yapılmış ve HER-2 ifade eden tümörlerde trastuzumabın kemoterapiye eklenmesi ile önemli sağ kalım avantajı sağlanmıştır. İkinci basamak tedavi olarak tek başına veya kemoterapiye ek olarak kullanılan ilaçların da klinik fayda sağladığı gösterilmiştir. Genetik inceleme ve bireyselleştirilmiş tedavi uygulamalarının yapay zekâ kullanılarak kemoterapideki ilaçların tespitinde kullanılması da diğer önemli bir adımdır.

Palyatif bakım ve tıp

Tüm ilerleyici hastalıklarda olduğu gibi mide kanserinde de palyatif bakımın önemli bir yeri vardır. Tanı konduğu andan itibaren palyatif bakım başlar. Bu hastaların psikolojik ve beslenme desteği planlanır. İleri evre olgularda palyatif cerrahi de uygulanabilir. Palyatif bakım ve cerrahiyi kıyaslayan çalışmalarda palyatif bakımın sağ kalıma katkısının daha fazla olduğu tespit edilmiştir.

Mide kanserinde fitoterapi

Mide kanserinin tedavisinde tamamlayıcı ve destek tedavileri önemli bir yer tutar. Fitoterapi, konunun uzmanı ve fitoterapi eğitimi almış doktorlar tarafından kişiye özgü uygulandığında etkilidir. Hastanın ameliyat öncesi beslenmesinde, vitamin ve mineral eksikliğinde gerekli destekler sağlanır. Kemoterapi esnasında oluşan yan etkilerde kullanılan ilaçlarla etkileşmeyen bitkisel destek ürünleri kullanılabilir. Örneğin ilaçlara bağlı oluşan bulantı ve kusmalarda zencefil çayı veya ekstreleri faydalıdır. Zerdeçalın kanser üzerindeki olumlu etkisi bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Vitamin C ve D, resveratrol, çinko, magnezyum, propolis, yeşil çay ve selenyum da kansere karşı iyi gelen takviyelerdir. Kliniğimizde devam eden bir çalışmamızda ön sonuçlara göre fitoterapi ve destek tedavisi yaptığımız hastaların hem yaşam kalitelerinin hem de hastalığa uyumlarının daha iyi olduğunu tespit ettik.

Mide kanserinde beslenme

Hastaların beslenme durumlarının ameliyat öncesi değerlendirilmesi, beslenme ürünleri, mineral ve vitamin desteği sağlanması yapılmaktadır. Mide kanserinde iştahsızlık ve yemek yiyemeden dolayı hastaların genel durumu bozulur.  Bu hastalarda yapılan ameliyatlarda komplikasyon oranlarının arttığı ve yara iyileşmesinin geciktiği tespit edilmiştir. Hastaların ameliyat öncesi beslenmeleri sağlanmalı ağızdan alamıyor ise damardan beslenmelidir.

Ameliyat sonrası hastalar daha küçük porsiyonlarla ve sık aralıklarla beslenmelidir. Yüksek proteinli ve düşük karbonhidratlı yiyecekler tercih edilmelidir. Karın krampları, iştahsızlık, kilo kaybı, erken doyma, ağrı gibi rahatsızlıklar zamanla düzelir ve normale yakın yeme alışkanlıklarına geri döner. Diyetisyen takibinde beslenme listesi hazırlanmalıdır. Düşük lifli, sert olmayan meyveler, pişmiş sebzeler, balık tercih edilmelidir. İşlenmiş gıdalardan, pastırma, sosis, şeker, tatlandırılmış gıdalardan uzak durulmalıdır.

Sonuç olarak her hastalıkta olduğu gibi mide kanserinin seyrini ve yaşam süresini etkileyen birçok etken vardır. Erken tanı en önemli noktadır. Tanı sonrası kişiselleştirilmiş tedavi protokolleri hastalığın seyrinin iyileştirilmesi açısından faydalıdır. Güncel tedavi yaklaşımlarını sürekli takip etmek ve en doğru şekilde uygulamak biz uzmanların göreviyken risk grubundaki hastaların görevi de düzenli kontrolleri için bizlerle iletişime geçmek olmalıdır.

Sağlıklı günler dileklerimle…

Prof.Dr. Adem Akçakaya

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı