Akalazya hastalığı nedir, nasıl tedavi edilir?

Akalazya hastalığı, yemek borusu kaslarını kontrol eden sinirlerin zedelenmesi sonucu ortaya çıkan ve kendini yutma güçlüğü şeklinde gösteren bir hastalıktır. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir ve görülme sıklığı nadir denilebilecek düzeyde değildir. Kelime olarak “gevşeyememe” anlamına gelir. Kadınlarda daha sık görülmekle birlikte 30 ila 35 yaşlar hastalığın en fazla görülüğü dönemlerdir. 

Yemek borusu yutak ile mide arasında yer alan ve her iki ucu kapalı olan tüp şeklindedir. Yemek borusunun en dışında uzunlamasına, bunun altında ise halka şekilde kaslar bulunmaktadır. Bu iki kas tabakası arasında ise kasların çalışmasını kontrol eden sinir hücreleri bulunur. Yemek borusunun iç yüzeyi ise mukoza denilen bir tabaka ile döşelidir. Normalde yemek borusunun üst ve alt ucunda bulunan kapaklar kapalı ve yemek borusunun içi ise boştur. Lokma yutulduğu zaman üst ve alt uçtaki kapaklar otomatik olarak açılır. Lokma yemek borusunun içerisine girdikten sonra yer çekiminin de etkisiyle mideye doğru ilerlemeye başlar. Lokmanın aşağıya doğru ilerlemesine yardımcı olmak için, lokmanın hemen üzerinde bulunan kaslarda bir kasılma başlar. Bu kasılma halkası aşağı doğru ilerleyerek önündeki lokmayı mideye doğru sürükler.

Akalazya hastalığında; yemek borusundaki kasları kontrol eden sinirlerde nedeni bilinmeyen zedelenme oluşur. Sinir kontrolü olmayan kaslarda zamanla hipertrofi adı verilen bir kalınlaşma görülür. Yemek borusu duvarında ve alt uçtaki kapakta bulunan kasların kalınlığı normalin 2-3 katına ulaşabilir. Bu durum nedeniyle alt uçtaki kapak hem yutma sırasında gevşeyemediği hem de kas kalınlığı aşırı derecede arttığı için lokmaların geçişine izin vermez. Lokmalar, yemek borusundan mideye geçemez ve yemek borusunda birikmeye başlar. Hasta bu sırada takılma hissi ve yutma güçlüğü hisseder. Yemek borusunda biriken gıdalar ancak belli bir ağırlığa ulaşıp basınç oluşturduğunda kapağı açarak mideye geçebilir. 

Akalazya hastalığının belirtileri nelerdir?

Hastalığının belirtileri yavaş yavaş ortaya çıktığından tanınmasında çoğunlukla geç kalınır. Yutma güçlüğü, akalazya hastalığının en önemli belirtisidir.  Hasta hem katı hem de sıvı gıdaları yutmada güçlük çeker. Regürjitasyon yani mideye geçemeyip yemek borusunda birikmiş gıda artıklarının ağza geri gelmesidir ve ikinci en sık görülen belirtidir.  Bu durum reflü hastalığı ile karıştırılabilir. Regürjitasyon gece olursa geri kaçan gıda artıkları nefes borusunu tıkayabilir.  Göğüs ağrısı, akalazyada sık görülen diğer bir başka belirtidir. Akalazyalı hastalar yavaş yemek yerler. Yanlarında genellikle su bulundururlar ve lokmaların arkasından hemen su içerler. Hastalar toplum içinde yemek yemekten çekinirler. Hastalığın uzun sürmesi karakter değişiklikleri, utangaçlık ve depresyona yol açabilir. Sık akciğer komplikasyonları görülebilir ve buna bağlı olarak genel durumları zamanla bozulur. En sık görülen komplikasyonu yemek borusunda hasar oluşmasıdır. Buna bağlı kanama, anemi görülebilir. Nadir de olsa kalpte ritim bozuklukları, yemek borusunda yırtılma görülebilir. En önemli sorun ise kanser gelişme riskidir. Uzun süren akalazyada gıdaların irritasyonu ve özofajite bağlı olarak hastaların %2 ila %7’sinde kanser gelişebilir. 

Akalazya hastalığının tanısı nasıl konur?

Yutma güçlüğü olan hastalarda akalazya akla gelmelidir. Bu hastalara öncelikle endoskopi yapılmalıdır. Böylelikle akalazya; yemek borusu kanseri, mide kanseri ve yemek borusu darlıkları gibi yutma güçlüğü yapan diğer hastalıklardan ayrıştırılır. Gerekirse buradan parça alınarak tahlile gönderilir. Baryumlu yemek borusu filmi, tanıda değerli bir yöntemdir. Yemek borusu genişlemiş olarak görülür.  Yemek borusunun uç kısmı incelmiş ve kuş gagası görünümü almıştır. Ancak erken dönemdeki hastalarda yemek borusu henüz genişlememişse tanıda yanılmalar olabilir. Özofagus manometrisi dediğimiz yemek borusunun yutma sırasındaki kasılma hareketlerinin bir cihaz ile incelenmesi tanı için en önemli tetkiktir. Kapakların gevşeyip kasılması gözlenebilir. Manometride yemek borusu kaslarındaki kasılma bozuklukları ve yutma sırasında alttaki kapağın açılmadığı rahatça görülebilir. Yutma esnasında buradaki basıncın fazla olması, tanı koydurucudur.

Akalazya tedavisi nasıldır?

Her zaman öğrencilerime tanı ve tedavide basitten komplikeye, ucuzdan pahalıya müdahale gerektirmeyenden girişimsel yöntemlere doğru bir sıralama yapmalarını öneririm. Burada da aynı kuralı uygularız. Öncelikle şikayetlerin çok ciddi olmadığı hastalarda ilaçlar kullanılabilir. Kalsiyum kanal blokeri (nifedipin) ya da nitrat (isosorbid dinitrat) geçici olarak faydalı olur. Kullanılan ilaçların yan etkilerine dikkat etmek gerekir. Botoks enjeksiyonu, endoskop ile yapılan bir tedavidir. Gastroskop ile girilir ve yutma sırasında açılmayan alt kapağa bir iğne ile botoks enjekte edilir. Botoks kapaktaki kasları felç ederek kasılmasını önler. Bu etki geçicidir ve 6 ila 12 ay etki sürer. Endoskopik balon dilatasyonunda amaç, yutmaya engel olan alt kapak kasının inceltilmesi ya da tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Özel bir balon alt kapağın içerisinde şişirilerek kas lifleri genişletilir ve koparılır. Ancak zaman içerisinde başlangıçta tedaviye iyi cevap veren hastaların yaklaşık üçte birinde yeniden yutma güçlüğü tekrarlayabilir. Bu yüzden ihtiyaç oldukça aralıklı tekrarlanması gerekebilir. Son zamanlarda popüler olan diğer bir endoskopik tedavi yöntemi POEM (Peroral Endoskopik Myotomi)’dir. Bu yöntemde klasik endoskopi yapılır gibi ağız içerisinden girilerek yemek borusundaki sorunlu olan kaslar kesilmektedir. İyi merkezlerde ve tecrübeli ellerde başarı oranı yüksektir.

Cerrahi tedavi (myotomi)

Akalazyanın tedavisinde günümüzde en etkin yöntem bizim de uyguladığımız cerrahi yöntemdir. Peki hangi hastalara cerrahi uygulanmalıdır?

-40 yaşından genç hastalara,

-İki kez endoskopik balon dilatasyonu sonrası semptomları yineleyen hastalara,

-Yemek borusu kıvrımlı, divertiküllü, çok genişlemiş olanlar veya geçirilmiş yemek borusu ameliyatı olanlara,

-Kesin sonuç elde etmek için ameliyatı tercih eden hastalar da cerrahi uygulanır.

Cerrahi tedavinin etkinliği diğer tedavi yöntemlerinden daha yüksektir. Myotomi açık ya da laparoskopik (kapalı) olarak yapılabilir. Biz merkezimizde ameliyatlarımızı laparoskopik olarak yapıyor ve aynı anda gastroskopi ile hem ameliyatın etkinliğini hem de mukozada bir hasar oluşmuş mu kontrol ediyoruz. Temel işlem, burada gevşeyemeyen kasları kesmek yani miyotomidir.  İşlem sırasında ameliyat sonrası gelişebilecek gastroözofagial reflüye engel olmak için de genellikle antireflü işlemlerden birini de ekliyoruz. İşte bu müdahale hastanın daha sonrasında diğer işlemlerde olan reflü komplikasyonunu azalttığı için işlem sonrasının daha rahat geçmesini sağlıyor.

Özetlersek yemek borusunun çoğu hastalığı motor fonksiyon ile ilişkilidir.  Sağlıklı bir yaşam için yeme ve yutma fonksiyonunun ne kadar önemli olduğunu bu hastalarımız çok iyi bilirler. Yutma güçlüğü olan hastalarda motor fonksiyon bozukluğu olanları, kanser gibi hayatı tehdit eden hastalıklardan ayırt edebilmek hayati öneme haizdir. Bu nedenle her yutma güçlüğü olan hastada akalazya akla gelmelidir. Tedavi öncesinde gastroskopi ve yemek borusu alt ucu basıncının ölçülmesi mutlaka yapılmalıdır. Erken tanı konması medikal ve endoskopik tedavilerle cerrahi gereksinimini geciktirir ya da ortadan kaldırabilir. Cerrahi, bu hastalarda en etkin tedavi yöntemidir. Bu hastaların unutmaması gereken bir husus da hastalık öncesi dönem gibi her istediklerini yeme imkanına kavuşamayacaklarını göz önünde bulundurmalarıdır. Tedavi sonrasında kendi tecrübeleri ile neyi ne kadar yemeleri gerektiğini zamanla öğreneceklerdir. Tedavinin başarısı, merkezin ve hekimin tecrübesi ile doğru orantılıdır. İstanbul’da en çok akalazya ameliyatı yapan bir merkez olarak tecrübelerimiz göstermiştir ki yutma güçlüğü, takılma hissi, gece boğulur gibi uyanma şikayetleri varsa kesinlikle uzman bir hekime başvurulmalı ve gerekli incelemeler yaptırılmalıdır.

Her şey gönlünüzce olsun, sağlıklı günler dileklerimle…

Prof.Dr. Adem Akçakaya

Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi